Efusi Pleura

A. DEFINISI
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

B. ANATOMI
Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga lobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah (John Gibson, MD, 1995, 121). Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (Syaifudin B.AC , 1992, 104).
Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
Pleura visceralis :
• Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
• Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
• Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit
• Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik
• Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
• Menempel kuat pada jaringan paru
• Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. Pleura
Pleura parietalis :
• Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)
• Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada
• Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
• Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

C. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Dan juga dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg).
Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila:
• Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.
• Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis
• Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura
• Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura
• Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe.

D. ETIOLOGI
Penyebab Efusi Pleura :
• Penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura,
• Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura,
• Sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan,
• Infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
• Peningkatan pembentukan cairan pleura
- Peningkatan cairan interstial di paru : (1) gagal jantung kiri, (2) vpneumonia, (3) emboli paru
- Peningkatan tekanan intravaskuler di pleura : (1) gagal jantung kanan atau kiri, (2) sindrom vena cava superior
- Peningkatan kadar protein cairan pleura : (1) atelektasis paru, (2) peningkatan “elastic recoil paru”
- Peningkatan cairan dalam rongga peritoneal asites atau dialysis peritoneal
- Sumbatan duktus toraksikus
• Penurunan absorbsi cairan pleura
- Obstruksi saluran limfe parietal
- Peningkatan tekanan vaskuler sistemik : (1) sindrom vena cava superior, (2) gagal jantung kanan

E. TANDA DAN GEJALA
• Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
• Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.
• Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

• Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
• Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
• Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
• Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam).
kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.
• Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Batuk
- Cegukan
- Sesak nafas
- Nyeri perut.

F. PEMERIKSAAN DIAKNOSTIK
• Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
• Ultrasonografi
• Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
• Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.
• Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

G. PENATALAKSAAN MEDIS
• Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).
• Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
• Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.
• Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
• Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

H. PENGOBATAN
• Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin)
• Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya.
• Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).
• Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.
• Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada.
• Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.
• Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).
• Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang.
• Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat.
• Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut.
• Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan.
• Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.
• Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).
• Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
• Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening.
• Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat
b. Sirkulasi
Tanda:Takikardi, disritmia, irama jantung gallop,hipertensi/hipotensi.
c. Integritas ego
Tanda : ketakutan, gelisah
d. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infuse
e. Nyeri/kenyamanan
Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi
f. Pernapasan
Gejala : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,
Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan
Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat, krepitasi subkutan.
2. Diagnosa Keperawatan
A. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA taknormal.
• Tujuan : pola nafas efektif
• Intervensi :
- Identifikasi etiologi atau factor pencetus
Rasional:
Untuk mengetahui penyebab timbulnya penyakit
- Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital
Rasional:
Untuk mengetahui ketidak normalan pernafasan
- Auskultasi bunyi napas
Rasional:
Untuk mengetahui bunyi nafas
- Catat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus.
Rasional:
Untuk mengetahui ada tidaknya kelainan fingsi trakea dan pengembangan dada
- Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur
Rasional:
Untuk menperlancar keefektifan jalan nafas dan pola nafas
• Implementasi:
 Mengidentifikasi etiologi atau factor pencetus`
 Mengevaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital)
 Mengauskultasi bunyi napas
 Mencatat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus.
 Mempertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur
B. Nyeri dada b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)
• Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
• Intervensi :
- Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri
Rasional:
Untuk mengetahui seberapa tingkat nyeri
- Ajarkan pada klien tentang cara mengatasi nyeri dengan distraksi dan relaksasi
Rasional:
Mempermudah penyembuhan nyeri
- Posisikan selang dada dari pergerakan
Rasional:
Agar tidak menghambat penyembuhan
- Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri
Rasional:
Untuk mengetahui seberapa tingkat nyeri
• Implementasi:
 Mengkaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri
 Menjarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi
 Memposisikan selang dada dari pergerakan
 Mengkaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri
C. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan
• Tujuan : Mengetahui tentang kondisinya dan aturan pengobatan
• Intervensi :
- Kaji pemahaman klien tentang masalahnya
Rasional:
Klien memahami penyakit yang dideritanya sejak dini
- Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, nutrisi, istirahat, latihan
Rasional:
Untuk memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman
- Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien
Rasional:
Agar pasien mengetahui kondisi fisiknya
- Berikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan klien.
Rasional:
Untuk mempercepat kesembuhan klien
• Implementasi:
 Mengkaji pemahaman klien tentang masalahnya
 Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik, nutrisi, istirahat, latihan
 Memberikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien
 Memberikan reinforcement atas usaha yang telah dilakukan.
D. Pola pertukaran gas tidak efektif berhubungan dengan sesak nafas
• Tujuan :
Pola pertukaran gas efektif
• Intervensi :
- Kaji keefektifan ekspirasi dan inspirasi
Rasional:
Untuk mengetahui pola keefektifan pernafasan
- Kaji apakah terjadi hipoksia atau hipersemia
Rasional:
Mengetahui apakah terjadi hipoksia atau hipersemia
- Jelaskan sebab-sebab terjadi sesak nafas
Rasional:
Mengetahui sebab-sebab terjadi sesak nafas
• Implementasi:
 Mengkaji keefektifan ekspirasi dan inspirasi
 Mengkaji apakah terjadi hipoksia atau hipersemia
 Menjelaskan sebab-sebab terjadinya sesak nafas

KESIMPULAN

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Batuk
- Cegukan
- Sesak nafas
- Nyeri perut.
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

DAFTAR PUSTAKA

Baughman C Diane, Keperawatan medical bedah, Jakrta, EGC, 2000.
Doenges E Mailyn, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta, EGC. 1999.
Smeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002.
Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC, 1997.